세미나 자료

□ 일 시: 2002. 12. 13(금)

최 병 호

한국보건사회연구원

		< 목 차 >
Ⅰ. 문제제기 1 Ⅱ. 건강보험 본인부담 현황 5 Ⅲ. 본인부담 구조조정의 대안 14 Ⅳ. 정책과제 41

Ⅰ. 문제제기

1. 본인부담 구조조정 필요성

□ 근래에 건강보험 진료비는 급속하게 증가하는 반면 재원조달은 한계에 봉착하고 있어, 한정된 재원내에서 의료비의 효율적 사용이 요청됨.

□ 현행 건강보험은 경증질환(소액진료)에 대한 보장성은 비교적 충실한 반면 중증질환(고액진료)에 대한 환자 본인부담이 과중하여 보장성에 취약한 구조적 문제점을 안고 있다는 비판이 지속적으로 제기되어 왔음.

１ 이는 사회보험으로써 건강보험 본연의 위험분산기능을 제대로 발휘하지 못하고 있음을 의미함.

□ 의약분업의 도입으로 처방료와 조제료의 신설로 외래진료비가 증가한 반면 외래진료비 증가폭에 비하여 외래 본인부담의 증가폭은 낮게 조정됨으로써 외래 본인부담률이 떨어지고, 그 결과 보험재정의 부담은 가중되었음.

) 2001년 우리나라의 외래재정지출은 전체 보험재정의 73%로써 1999년의 60%에 비해 의약분업 이후 급격히 증가하였음(물론 병원외래 약제비가 약국으로 이전된 점을 감안하면 다소 과장된 수치임). 이는 미국의 외래비중 30%, 영국 39%, 일본 44%, 프랑스 28%, 이탈리아 35%에 비하면 우리나라의 외래비중은 지나치게 높은 편임. 한편 1인당 연간 외래이용은 우리나라가 12.3회, 미국 5.8회, 영국 5.4회, 독일과 프랑스 6.5회, 이탈리아 6.0회에 비하면 외래이용빈도가 높음(단, 일본은 16회, 1996)(자료: OECD Health Data 2001, 건강보험공단 보도자료, 2002. 10. 29).

１ 2000년 대비 2001년의 보험재정(보험급여비) 증가분 4조 5398억원 중 외래 본인부담률의 감소 요인에 의한 재정증가는 9,455억원(20.8%)으로분석 되었음(최병호, 2002. 7).

) 2000년 의약분업 미시행시 발생할 보험급여비와 2001년 실제 보험급여비 발생분과의 차액임.

〈表 1〉 외래 법정본인부담률의 변화추이

1995	1996	1997	1998	1999	2000		2001
					상	하	상	하
45.0	43.4	42.3	41.1	40.3	39.3	32.6	28.5	31.4

주: 1997년 이후는 진료비 발생기준의 자료를 사용하였고, 1995년과 1996년은 통계연보상의 심사기준의 자료임.

자료: 국민건강보험공단

〈表 2〉 건강보험 진료비와 본인부담 (단위: 백만원)

	1999		2001
	입원	외래	입원	외래	약제비
보험진료비	3,921,581	7,458,124	4,436,875	8,808,297	4,574,298
(비중 %)	(34.5)	(65.5)	(33.5)	(66.5)	-
	-	-	(24.9)	(49.4)	(25.7)
보험급여비	3,121,289	4,452,885	3,535,937	6,029,867	3,389,076
본인부담	800,293	3,005,239	900,938	2,778,430	1,185,222
본인부담율(%)	20.4	40.3	20.3	31.5	25.9
				29.6

□ 따라서 한정된 재원하에서 의료비 부담의 위험분산기능을 제고하면서 국민들의 의료접근성을 적절히 확보하기 위한 접근방법으로써 환자 본인부담의 구조적인 조정방안을 제시하고자 함.

〈건강보험 재정안정화와 본인부담 조정〉

□ 건강보험 재정안정화를 달성하는 방안으로 진료비억제(수가통제와 의료이용량 통제)와 재원증대(보험료 및 국고지원 증액) 두가지 수단이 주로 거론되고 있음.

１ 그러나 현실적으로 이들 두가지 수단들의 조정을 통한 재정안정화는 많은 진통과 시간이 요구됨.

□ 이러한 상황하에서 외래 소액진료비의 본인부담 조정은 제3의 대안이 될 수 있음.

１ 본인부담의 상향조정이 소비자에 대한 부담의 전가로 비판받고 있으나, 공급자 부담으로의 전가(예, 수가 통제)도 일정한 한계가 있음.

１ 따라서 빠른 시일내에 재정안정을 확보하기 위해서는 보험료 인상이나 국고지원의 확충, 수가 통제를 위한 노력과 더불어 본인부담의 조정을 통한 재정적자 상황을 타개하여야 함.

2. 본인부담의 이론적 검토

□ 의료비용을 본인이 전액 부담하던 의료시장에 건강보험제도의 도입으로 수요측과 공급측 양부문에서 도덕적 해이(moral hazard)가 발생함으로써 불필요한 의료비용의 낭비가 발생함.

１ 건강보험 도입으로 낮은 본인부담 가격으로 인해 소비자는 더 많은 의료서비스를 수요하게 됨으로써 의료비가 증가하게 됨.

１ 한편 환자의 대리인(agent)으로써 의사 역시 건강보험 도입에 따른 낮은 본인부담 가격을 감안하여 환자들에게 가능한 많은 서비스를 제공하려는 유인을 갖게 됨.

１ 그러나 의사가 환자의 완벽한 대리인(perfect agent)이라면 적정량의 서비스를 제공하겠지만, 의사는 자신의 이익을 극대화하기 위해 행동할 수도 있음(소위 □supplier-induced demand'). 이러한 양극단의 중간지점에서 의료공급자는 일정한 목표수입(target income)을 얻는 정도의 서비스를 제공할 것임.

□ 이러한 현상은 의사와 환자간 정보의 비대칭성(asymmetric information)으로부터 비롯됨.

１ 이와 같이 의료서비스의 과잉수급 현상은 수요측(환자)과 공급측(의사) 양자가 동시에 추구하는 도덕적 해이(moral hazard)로 설명될 수 있음.

□ 건강보험 도입으로 인한(혹은 환자 본인부담가격이 낮아짐으로써 발생하는) 도덕적 해이에 대한 기존의 연구결과는 다음과 같음.

１ 최초의 실증적 분석으로 Pauly(1969)는 건강보험 적용에 따른 후생비용(welfare cost)은 보험급여비용의 10% 혹은 총진료비의 7%로 추정

１ Feldstein(1973)은 본인부담률을 33%에서 50∼67%로 증가시킴으로써 순후생이득은 총병원진료비의 약 16∼32%로 추정

１ Phelps(1973)는 10%의 추가 본인부담은 방문횟수의 1.8% 감소를 가져오는 것으로 추정

１ Newhouse와 Phelps(1974)는 26.5%의 본인부담이 총입원지출의 최소한 17%의 감소를 가져오는 것으로 추정

１ Manning et al.(1987)은 Rand HIE(Health Insurance Experiment) 자료를 이용하여 본인부담률이 낮은 보험상품에 대한 도덕적 해이의 후생비용은 US 370∼600억불로 추정

１ Cheah and Doessel(1994)은 호주의 경우 1984∼1985년간 시행된 Barium Meal Radiology 진단 시술에 대한 보험급여의 후생비용은 총비용 1404만불 중 1.28%인 18만불 정도로 건강보험 도입(보험급여율 90%)으로 초래된 낭비로 추정

Ⅱ. 건강보험 본인부담 현황

1. 외래 본인부담 현황

□ 건강보험이 처음 시작된 1977년의 본인부담제도는 진료비에 일정비율을 본인이 부담하는 정률제 방식으로 시작하였으나, 1986년부터는 본인일부 부담금의 정액제를 도입하기 시작하였음.

１ 정액제 도입 이후, 정액과 정률의 혼합방식이 정착되면서 본인부담금제도는 여러차례 개정을 거듭하였음.

□ 의약분업 도입을 계기로 환자의 의료기관과 약국의 이중 방문으로 인하여 본인부담이 과중하게 될 것을 우려하여 2000. 7월과 2001. 1월 두차례에 걸쳐 본인부담률을 경감하였음.

１ 그러나 보험재정의 급격한 증가로 2001. 7월 본인부담률을 다시 소폭 인상하였고, 병원 경영난을 덜기 위해 2002. 1월 병원급의 본인부담률을 낮추는 등 본인부담제도는 의료환경에 따라 변화하였음.

〈表 3〉 방문당 외래진료비의 본인부담금(2001. 7∼12월)

병 원 급			진료비 25,000원 이하			진료비 25,000원 초과
	□ 종합전문요양기관		총 진료비의 65%			진찰료／진찰료 제외 진료비의 45%
	□ 종합병원		총 진료비의 60%
	□ 병원		총 진료비의 40%
의 원 급			진료비 15,000원 (치과의원 17,000원) 이하			진료비15,000원 (치과의원 17,000원) 초과
	□ 의원(의과, 한의과, 보건의료원)		3,000원(65세 이상 1,500원)			총 진료비의 30%
	□ 치과의원		3,500원(65세 이상 1,500원)
	※ 읍□면 지역	종합병원	4,600원			총 진료비의 50%
		병 원1)	4,100원			총 진료비의 35%
약 국			약제비 10,000원 이하 (처방전 無인 경우 4,000원 이하)			약제비 10,000원 초과 (처방전 無인 경우 4,000원 초과)
	□ 처방전 有		1,500원(65세 이상 1,200원)			총 진료비의 30%
	□ 처방전 無		투약일수			총 진료비의 40%
			1일	2일	3일 이상
			1,400원	1,600원	2,000원

註: 1) 치과병원, 한방병원, 요양병원을 모두 포함함.

〈表 4〉 방문당 외래진료비의 본인부담금(2002. 1월 이후)

병 원 급
	□ 종합전문요양기관	진찰료／진찰료 제외 진료비의 50%
	□ 종합병원	총 진료비의 50%
	□ 병원	총 진료비의 40%
읍면지역 종합병원		4,600원 (진료비 15,000원 이하)	총진료비의 45% (진료비 15,000원 초과)
그 외		2001. 7-12월과 동일

〈表 4-1〉보건기관의 방문당 외래진료비의 본인부담금(2001. 7∼12월)

		진료비 12,000원 이하						진료비 12,000원 초과
보건소	의과, 치과	투약일수						총진료비의 30%
		처방전만	1∼3일		4∼6일	7일이상	치료6)
		500원	1,100원		1,300원	1,600원	500원
	한방과	투약일수
		1일분		2일분		3일분	4일분
		1,100원		1,300원		1,600원	2,000원
		침□구□부황 등 시술과 투약한 경우
		시술만	1일분		2일분	3일분	4일분
		1,100원	1,300원		1,600원	1,800원	2,200원
보건 지소	의과, 치과	투약일수
		치료1)		1∼3일		4∼6일	7일 이상
		500원		900원		1,100원	1,400원
보건진료소		900원

주: 1) 치료는 재활 및 물리치료를 한 경우를 말하며, 1일당 본인부담이 500원임.

□ 의원급의 내원일당 정액본인부담이 내원일당 진료비에서 차지하는 비중을 보면 1991년 이후로 지속적으로 감소 추세에 있음.

) 정액부담금이 연도중에 개정되는 경우, 개정전후의 정액부담금을 당년도의 해당월수 만큼을 가중치로 사용하여 당년도의 본인부담을 계산 (단, 1986∼1989년에는 정액부담금이 초진과 재진으로 이원화되어 있기 때문에, 진료건수를 초진일수로 간주하고 내원일수에서 진료건수를 뺀 일수를 재진일수로 간주하여 계산; 내원일수에서 초진일수와 재진일수가 차지하는 비율을 가중평균하여 본인부담금 계산)

〔도 1〕의원급 내원일당 정액본인부담 대 일당진료비 비중의 변화

2. 입원 고액진료비 본인부담 보상금제 현황

□ 입원진료비가 30일간 기준으로 본인부담이 120만원(즉 진료비 600만원)을 초과하는 경우, 120만원 초과분의 50%를 환자에게 보상하는 고액진료비 본인부담금 보상금제도를 실시하고 있음.

) 과거 조합방식하에서 직장조합은 30일간 법정본인부담이 50만원을 초과하는 경우 초과분에 대해 보상하였으며, 보상률은 조합별로 50∼100%(피보험자와 피부양자에 따라서도 차등); 지역조합은 본인부담금보상제도를 실시하지 않았음.

１ 1998년 10월 통합이후 지역가입자와 공교가입자의 경우 법정본인부담금이 30일에 걸쳐 월 100만원을 초과하는 경우 초과금액의 50%를 보상하였음.

１ 2000년 7월 통합 이후 모든 가입자들에게 일률적으로 본인부담 100만원 초과분에 대해 50%를 보상하였음.

１ 2001년 기준 본인부담보상금 지급실적은 352억9천만원임.

3. 중증질환 환자에 대한 본인부담 경감 현황

□ 평생 약제 투여 및 치료가 필요한 난치성 질환자중 평균진료비가 높고, 일상생활의 유지가 어려운 특정 질환자에 대해 외래진료시 본인부담률을 20%(입원 본인부담률)를 적용(현재 대상질환은 11개).

１ 1983년 만성신부전증

１ 2001년 5. 31 대책시 혈우병, 고셔병, 18세미만 소아암, 근육병, 장기(간장, 심장, 췌장)이식, 터너증후군

１ 2002년 다발성경화증, 재생불량성빈혈, 뮤코다당증, 부신백질이영양증

4. OECD 국가의 본인부담제 현황

□ OECD 국가들의 경우 본인부담제는 매우 다양한 형태를 띠고 있음. 각국은 질병위험을 보장하는 방식에 대한 사회정책 이념과 의료시장 발전의 역사에 따라 다양하게 전개(부표 1 참조)

１ 입원은 본인부담이 없거나 정액부담 등 본인부담을 낮게 책정

１ 외래의 경우 본인이 일정하게 부담하도록 하고, 일반의와 전문의로 구분하여 전문의의 외래진료에 대해 본인부담을 강화하는 성향

１ 대부분 의약분업을 실시하고 있기 때문에 약제비에 대해 별도의 본인부담률을 제시하고 있으나, 본인부담의 형태는 더욱 다양하고 복잡함. 약의 종류에 따라 본인부담 비율에 차등을 두고 있는 것이 특징

□ 사회보험 방식의 건강보험을 운영하는 국가들의 본인부담 사례

１ 일본: 가입자와 피부양자의 자격에 따라 본인부담률을 달리 정하고 있고, 약제에 대해 외래내복약과 외용약에 따라 본인부담을 달리하고 있음.

１ 독일: 외래 본인부담이 없으나 약제에 대해 정액부담을 시행, 입원에 대해 입원기간에 따른 정액을 부담

１ 프랑스: 외래 본인부담률을 25%로 상당히 높게 책정하고 있고, 약제에 대해서는 본인부담을 없애는 방식을 취하되 필수의약품이 아닌 약제에 대해 본인부담률에 차등

□ 입원에 대해서도 정액에다가 정률 20%를 혼합한 본인부담 형태를 갖고 있어 본인부담을 강화

１ 네덜란드: 공보험(국민의 70% 적용) 가입자의 외래에 대해 본인부담이 없고 약제에 대해 정액부담을 하되 연간 부담의 상한액을 두고 있음.

□ 입원에 대해서는 정액 부담

□ 공보험과 사보험을 공존시키면서 부담능력이 있는 계층은 사보험에 의한 자기책임을 강조, 부담능력이 낮은 상당수의 계층에 대해서는 공보험으로 본인부담을 낮게 유지

□ 선진국과 우리나라의 의료시스템 차이와 시사점

１ 선진국의 의료전달체계는 외래는 일차진료, 입원은 병원 중심으로 정착되어 왔으나, 우리나라는 병원이 입원과 외래를 병행하고 의원은 외래 중심이나 입원 기능을 병행하고 있는 차이점이 있음.

□ 특히 전문의 중심의 인력구조로부터 의원은 전문의 서비스 중심임.

１ 만약 병원과 의원의 기능분화가 바람직하다면, 병원 외래 이용에 대한 적절한 수준의 이용통제 유인으로써 본인부담을 강화하는 방안을 검토할 수 있음.

□ 또한 전문의 서비스를 제공하는 의원에 대해서 본인부담을 강화하는 것이 타당할 것임. 다만, 의원을 일반의 중심으로 유도하기 위해서 일반의 의원에 대한 본인부담은 낮은 수준을 유지하는 것이 좋을 듯함.

5. 본인부담금제도에 대한 가입자 인식

) 최병호 외, □의료보장 강화를 위한 의료보험 진료비부담의 재편성방안□, 한국보건사회연구원, 2000. 4.

가. 조사목적

□ 의료소비자들이 의료기관을 방문할 때 본인이 부담하는 진료비수준의 적정선을 계량화하기가 현재까지의 국내 연구성과에 비추어 볼 때에 한계가 있음.

１ 따라서 의료소비자를 대상으로 설문을 통해 본인부담의 의사(willingness to pay)를 짐작하려고 함.

나. 조사방법

□ 전국 만 20세 이상 1,000명을 대상으로 전화조사

１ 전화번호부를 이용한 지역비례 계통추출법으로 표본 선정

１ 표본오차 ±5.7%(95% 신뢰수준)

１ 조사실시: 2000년 4월 6∼10일

다. 조사결과

□ 진료비 본인부담금 재편성에 대한 의견

１ 암과 같은 중한 질병에 걸렸을 때 진료비 본인부담을 줄여주고 감기와 같은 가벼운 질병에 대해서는 진료비를 더 부담하는 방안에 대하여,

１ 44.8% 찬성, 반대 32.2%로 나타나 긍정적인 대답이 우세

□ 중증질환에 따른 고액진료비 본인부담수준

１ 암과 같은 중한 질병에 걸렸을 때 본인이 어느 정도까지의 금액을 본인부담 해야한다고 판단하는지에 대해,

１ 100만원이 가장 많았고(56.5%), 그 다음으로 200만원이 많았음(23.8%).

１ 500만원이 15.2%, 1000만원도 4.4%가 나와 조사하기 전의 기대치를 넘는 수치였음(응답자의 소득수준에 따라 차등).

□ 의원에서의 정액 본인부담수준에 대한 판단

１ 동네의원을 방문할 때마다 본인부담 해야 하는 정액부담금 3,200원에 대한 판단에 대해,

１ 적당하다는 의견이 59.3%로 가장 많이 차지하고 있어 그다지 부담스럽지 않은 것으로 나타났음.

□ 고액진료비 부담경감과 의원급 본인부담 인상에 대한 의견

１ 암과 같은 큰 병에 걸렸을 때 진료비부담을 줄여주는 대신에 동네의원을 방문할 때 내는 진료비 부담 3,200원을 어느 정도까지 인상하는 것이 좋은지에 대한 수용성 정도에 대하여,

１ 3,600원이 76.1%로 가장 많이 나와 본인부담 인상에 인색한 것으로 나타났음.

□ 의료전달체계 강화를 위한 본인부담조정에 대한 의견

１ 감기와 같은 가벼운 질병으로 대형병원을 이용할 때는 환자의 진료비부담을 높이고 동네의원을 이용할 때에는 진료비부담을 줄이는 방안에 대하여,

１ 찬성하는 의견이 72.7%를 차지하고 있음.

１ 이는 의료전달체계의 강화를 위한 본인부담 구조의 조정에 대하여는 긍정적인 의견이 많았음을 보여주고 있음.

□ 가벼운 질환발생시 요양기관의 선택

１ 가족이 감기와 같은 가벼운 질환이 걸렸을 때에 주로 어떤 의료기관을 이용하는지에 대하여,

１ 약국이 56.1%, 의원이 39.3%로 주로 약국과 의원을 다니는 것으로 나타났음.

□ 가벼운 질환으로 큰 병원을 이용할 때 본인부담금을 인상할 경우 의료기관이용의 변화

１ 감기와 같은 가벼운 질병으로 큰 병원을 이용할 때, 진료비 부담을 인상할 경우 어떠한 의료기관을 이용할 것인지에 대해,

１ 동네의원이 62.8%로 가장 많았으며, 약국도 26.7%로 그 다음으로 많았음.

Ⅲ. 본인부담 구조조정의 대안

1. 본인부담 구조조정의 기본구상

			건강보험 본인부담 구조조정
			□ 의료비 위험분산의 강화 □ 의료자원 배분의 효율화 □ 의료접근성 확보
중증질환 본인부담 완화				경질환 본인부담 강화				취약계층 본인부담 완화
□고액진료비 본인부담보상금제 강화 (저소득층의 본인부담보상금의 소득계층별 차등화) ·중증질환 입원환자(암 환자) 본인부담 경감 ·외래 암환자 본인부담 경감 ·희귀질환자 본인부담 경감				·외래이용시 경증(소액) 질환의 본인부담 강화 (정액 인상, 정률제) ·종합병원급 외래이용시 본인부담 적정화 (정액, 정률 인상, deductible 도입 등)				·노인에 대한 본인부담 차등 ·의약분업 예외환자(장애인, 정신질환자)의 병원 외래 본인부담 경감

□ 진료비 본인부담의 구조조정의 세 가지 정책방향

１ 첫째, 중증질환에 대한 의료보장을 강화하고, 경증질환에 대해서는 가입자의 의료비 부담을 강화

□ 질병발생에 대한 고위험(major risk)에 대해서는 보험자가 위험을 떠안고, 낮은 위험(minor risk)에 대해서는 가입자가 위험을 떠안는 방향으로 의료비부담의 배분을 조정

□ 진료비크기 순서에 따른 의료위험의 발생빈도(진료건수)는 [圖 1]과 같이 진료비가 소액일수록 발생빈도가 크고 고액으로 갈수록 발생빈도는 줄어듬.

□ [圖 2]의 그림자 부분이 현행 본인부담구조를 나타내는데, 이런 구조를〔圖 3〕으로 전환하려는 방향이 본인부담의 구조조정의 대강임.

□ 즉, 소액진료부문에서 정액부담 수준을 좀 더 인상하고(혹은 정율 인상), 비교적 소액진료에 대한 본인부담을 좀더 강화하면서 고액진료로 갈수록(즉, 중증도가 심해질수록) 본인부담을 줄여나감.

１ 둘째, 의료전달체계를 강화하는 방향으로 의료비의 본인부담 정도를 조정

□ 가벼운 외래질환에 대해서는 종합병원 및 3차 병원의 이용시 환자 본인부담을 강화함으로써 이용을 억제하도록 유도; 외래진료는 1차 의료기관을 이용하도록 유도

１ 셋째, 상기 두 가지 원칙을 적용할 때에 부담능력이 떨어지는 취약계층은 의료접근성에 상당한 제약을 받게 되므로 이들 계층의 의료접근성을 보장하기 위한 형평성 차원의 보완대책이 필요

□ 65세 이상 노인계층이나 저소득층, 장애인 등에 대해 본인부담을 낮추어 줌으로써 의료혜택의 문턱을 낮추어줌.

〔도 2〕 건강보험의 현행 본인부담 구조

〔도 3〕 건강보험 본인부담 구조의 개편

2. 본인부담조정 대안 선택을 위한 기초자료 분석

입원 건당진료비 수준별 입원 진료건수(2001년)

(단위: 천건, 만원)

3. 본인부담 구조조정 대안과 대안별 효과

가. 외래 본인부담 조정 방안

□ Ⅰ안

□ 의원급 :

(현행) 15,000원 이하 본인부담 3,000원, 15,000원 초과 30%

(개정) 10,000원 이하 본인부담 3,000원, 10,000원 초과 30%

단, 65세 이상은 1,500원

〈 의원급의 본인부담 조정: 대안 Ⅰ 〉

□ 약국 :

(현행) 10,000원 이하 본인부담 1,500원, 10,000원 초과 30%

(개정) 5,000원 이하 본인부담 1,500원, 5,000원 초과 30%

단, 65세 이상 1,200원

□ 읍□면지역 병원급 :

(현행) 종합병원(병원) 15,000원 이하 4,600원(4,100원), 15,000원 초과 50%(35%)

) 2002년 읍□면 종합병원은 45%

(개정) 종합병원(병원) 10,000원 이하 4,500원(3,500원), 10,000원 초과 45%(35%)

□ Ⅱ안

□ 의원급 :

(개정) 30% 정률 (단, 65세 이상 10,000원 이하 15% 정률)

〈 의원급 본인부담 조정 : 대안 Ⅱ 〉

□ 약국 :

(개정) 30% 정률 (단, 65세 이상 5,000원 이하 15% 정률)

□ 읍□면지역 병원급 :

(개정) 종합병원 45%, 병원 35% 정률

□ Ⅲ-1 안

□ 의원급 :

(개정) 15,000원 이하 본인부담 4,500원, 15,000원 초과 30%

단, 65세 이상 2,500원

〈 의원급 본인부담 조정 : 대안 Ⅲ-1 〉

□ 약국 :

(개정) 10,000원 이하 본인부담 3,000원, 10,000원 초과 30%

단, 65세 이상 1,500원

□ 시지역 병원급 :

(현행) 3차 진찰료 + 초과액의 50%, 종합 50%, 병원 40%

(개정) 3차 60%, 종합 55%, 병원 45%

□ Ⅲ-2안

□ 의원급, 약국 : Ⅲ-1안과 동일

□ 시지역 병원급

(개정)	3차 20,000원(deductible) + 초과액의 60%

종합 15,000원(deductible) + 초과액의 60%

병원 10,000원(deductible) + 초과액의 45%

〈 종합전문요양기관의 본인부담 조정: Ⅲ-2안 〉

□ Ⅲ-3안

□ 시지역 병원급, 약국: III-2 안과 동일

□ 의원급

(개정) 초진(재진)료의 50% + 초과액의 20%

〈表 5〉 외래 본인부담 구조조정 대안

Ⅰ안 (정액구간 조정)	의원급 및 군지역병원급		진료비 10,000원 이하	진료비 10,000원 초과
	· 읍□면 종합병원		4,500원	45%
	· 읍□면 병원		3,500원	35%
	· 의원, 한의원, 보건의료원, 치과의원		3,000원(65세 이상 1,500원)	30%
	약 국		진료비 5,000원 이하	진료비 5,000원 초과
		□ 처방조제	1,500원(65세 이상 1,200원)	30%
		□ 직접조제	2,000원	30%
Ⅱ안 (정액구간 조정 + 정률 조정)	읍□면 종합병원		45%
	읍□면 병원		35%
	의원급과 보건기관
	의원, 한의원, 보건의료원, 치과의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소		30% (65세 이상: 진료비 1만원 이하시 15%)
	약 국
		□ 처방조제	30% (65세 이상: 진료비 5천원 이하시 15%)
		□ 직접조제	40%

〈表 5〉 계속

Ⅲ-1안 (병원급 정율 조정+ 의원급 정액 조정)	종합전문요양기관		60%
	종합병원(시지역)		55%
	병원(시지역)		45%
	의원급		진료비 15,000원 이하	진료비 15,000원 초과
	의원, 한의원, 보건의료원, 치과의원		4,500원(65세 이상 2,500원)	30%
	약 국		진료비 10,000원 이하	진료비 10,000원 초과
		□ 처방조제	3,000원(65세 이상 1,500원)	30%
Ⅲ-2안 (병원급 deductible 도입)	종합전문요양기관		20,000원(deductible) + 초과액의 60%
	종합병원(시지역)		15,000원(deductible) + 초과액의 60%
	병원(시지역)		10,000원(deductible) + 초과액의 45%
	의원급		진료비 15,000원 이하	진료비 15,000원 초과
	의원, 한의원, 보건의료원, 치과의원		4,500원(65세 이상 2,500원)	30%
	약 국		Ⅲ-1 안과 동일
Ⅲ-3안 (병원급 deductible + 의원정액 조정)	병원급		Ⅲ-2 안과 동일
	의원, 한의원, 보건의료원, 치과의원		초진(재진)료의 50% + 초과액의 20%
	약 국
		□ 처방조제	3,000원(65세 이상 1,500원)	30%

□ 외래 본인부담금의 구조조정 대안별로 본인부담금의 변화를 분석한 결과는 다음과 같음.

１ 2001년 하반기를 기준 현행, 외래 본인부담률은 31.3%로 추정되나, Ⅰ안으로 조정할 경우 본인부담률은 33.1%로 상향조정되고, Ⅱ안으로 조정할 경우 32.4%로 조정됨.

１ Ⅲ안으로 조정할 경우 38.3%에서 45.3%까지 조정됨. 이는 의약분업이 시행되기 이전의 2000년 상반기(39.3%)나 1999년(40.2%), 1998년(41.1%), 1997년(42.3%), 1996년(43.4%), 1995년(45.0%)의 본인부담률 수준으로 재조정되는 것임.

〈表 6〉 외래 본인부담 구조조정 대안별 연간 본인부담 변화

(단위: 백만원)

기관종별		현행 진료비	현행 본인부담	제 Ⅰ 안	제 Ⅱ 안	제 Ⅲ-1 안	제 Ⅲ-2 안	제 Ⅲ-3 안
종합전문 요양기관		681,395	342,344	-	-	408,837	512,485
종합병원	시 지역	759,611	401,803	-	-	417,786	572,405
	읍면지역	20,375	9,546	9,211	9,169	-	-	-
병원(치과· 한방·요양병원 포함)	시 지역	394,775	155,086	-	-	177,649	288,506
	읍면지역	53,990	19,167	19,025	18,803	-	-	-
의원		5,130,457	1,498,673	1,593,228	1,513,511	1,896,437		2,393,577
한의원		638,055	156,785	191,602	190,276	204,855		239,804
보건의료원		6,049	1,671	1,811	1,762	2,045		2,480
치과의원		899,847	269,633	272,608	269,364	293,522		313,112
보건소		25,029	5,174	-	5,778	-	-	-
보건지소		51,381	10,638	-	13,793	-	-	-
보건진료소		33,983	4,968	-	8,596	-	-	-
약 국	처방조제	4,604,923	1,287,115	1,399,373	1,384,226	1,647,389
	직접조제	4,459	2,060	2,450	1,785	-	-	-
합 계		13,304,329	4,164,663	4,409,321	4,316,296	5,100,073	5,469,197	6,021,311
본인부담률			31.30%	33.14%	32.44%	38.33%	41.11%	45.26%

주: 1) 2001. 7∼12월 진료발생분 자료를 토대로 상반기와 하반기의 내원일수 가중치를 이용하여 연간으로 확장하였음.

2) 빈칸은 현행 본인부담과 변화없음을 의미함.

〈表 7〉 외래 본인부담이 총외래 진료비에서 차지하는 비율

(단위: %)

기관종별		현행 본인부담	제 Ⅰ 안	제 Ⅱ 안	제 Ⅲ-1 안	제 Ⅲ-2 안	제 Ⅲ-3 안
종합전문 요양기관		50.24	-	-	60.00	75.21
종합병원	시 지역	52.90	-	-	55.00	75.36
	읍면지역	46.85	45.21	45.00	-	-	-
병원(치과병원 한방병원, 요양병원 포함)	시 지역	39.28	-	-	45.00	73.08
	읍면지역	35.50	35.24	34.83	-	-	-
의원		29.21	31.05	29.50	36.96		46.65
한의원		24.57	30.03	29.82	32.11		37.58
보건의료원		27.62	29.94	29.13	33.81		41.00
치과의원		29.96	30.29	29.93	32.62		34.80
보건소		20.67	-	23.09	-	-	-
보건지소		20.70	-	26.84	-	-	-
보건진료소		14.62	-	25.30	-	-	-
약 국	처방조제	27.95	30.39	30.06	35.77
	직접조제	46.20	54.95	40.03	-	-	-
합 계		31.30	33.14	32.44	38.33	41.11	45.26

주: 1) 2001. 7∼12월 진료발생분 자료를 토대로 상반기와 하반기의 내원일수 가중치를 이용하여 연간으로 확장하였음.

2) 빈칸은 현행 본인부담과 변화없음을 의미함.

□ 보험재정의 측면에서 본인부담 조정 대안별로 재정절감효과는 다음과 같음.

１ Ⅰ안의 경우 약 2447억원의 재정이 절감되고, Ⅱ안의 경우 1516억원 정도의 재정이 절감

１ Ⅲ-1안의 경우 9354억원, Ⅲ-2안의 경우 1조3045억원, III-3안의 경우 1조 8566억원의 재정이 절감될 것으로 추정됨.

〈表 8〉 대안별 연간 본인부담 증가(보험재정절감) 규모

(단위: 백만원)

기관종별		Ⅰ안	Ⅱ안	Ⅲ-1안	Ⅲ-2안	Ⅲ-3안
종합전문		-		66,493	170,141
종합병원	시 지역	-		15,983	170,602
	읍□면지역	-335	-377	-
병원	시 지역	-		22,563	133,420
	읍□면지역	-142	-364	-
의원		94,555	14,838	397,764		894,904
한의원		34,817	33,491	48,070		83,019
보건의료원		140	91	374		809
치과의원		2,975	-269	23,889		43,479
보건소		-	604	-
보건지소		-	3,155	-
보건진료소		-	3,628	-
약국	처방조제	112,258	97,111	360,274
	직접조제	390	-275	-
합계		244,658	151,633	935,410	1,304,534	1,856,648

주: 2001년 하반기 자료를 토대로 상반기와 하반기의 내원일수 가중치를 이용하여 연간으로 확장하였음.

나. 고액진료비에 대한 본인부담금 보상제도 개선

【 대안 Ⅰ 】

□ 고액진료에 대한 본인부담 보상률을 높이면서 본인부담을 경감하고, 일정 금액 이상은 본인부담을 하지 않는 상한을 둠.

□ 현재 30일 기준으로 한 보상규정을 진료건당 기준으로 변경

□ 건당 법정본인부담금이 100만원 초과시, 초과분의 75%를 보상하되, 200만원을 초과하지 않도록 上限을 설정

〈表 9〉 고액진료비의 본인부담금보상 대안 1

현 재	개 선 안
○ 법정본인부담Ｂ100만원시, → 초과분의 50% 보상 ※ 30일간 진료비 발생기준	○ 법정본인부담Ｂ100만원시, → 초과분의 75% 보상 ○ 법정본인부담의 상한 = 200만원 ※ 건당 진료비 발생기준
□ 당초 본인부담 보상후 본인부담 100만원 100만원 200만원 150만원 300만원 200만원 500만원 300만원 1,000만원 550만원	□ 당초 본인부담 보상후 본인부담 100만원 100만원 200만원 125만원 300만원 150만원 500만원 이상 200만원

〔圖 4〕 고액진료비 본인부담금보상제 개선안(Ⅰ안)

【 대안 Ⅱ 】

□ 가입자의 소득계층별로 본인부담금의 보상수준을 차등화함으로써 소득계층별로 고액진료비 부담의 형평성을 제고하도록 함.

□ 직장가입자의 경우, 표준보수월액 수준에 따라 본인부담금 보상기준과 보상률을 차등화

□ 월급 50만원 이하인 경우  본인부담 50만원 초과분의 90% 보상

□ 월급 50 ∼ 100만원인 경우,  본인부담이 본인월급 초과분의 80% 보상

□ 월급 100 ∼ 200만원인 경우,  본인부담이 본인월급 초과분의 70% 보상

□ 월급 200 ∼ 300만원인 경우,  본인부담이 본인월급 초과분의 60% 보상

□ 월급 300 ∼ 400만원인 경우,  본인부담이 본인월급 초과분의 50% 보상

□ 월급 500 ∼ 600만원인 경우,  본인부담이 본인월급 초과분의 40% 보상

□ 월급 600 ∼ 700만원인 경우,  본인부담이 본인월급 초과분의 30% 보상

□ 월급 700 ∼ 800만원인 경우,  본인부담이 본인월급 초과분의 20% 보상

□ 월급 800 ∼ 900만원인 경우,  본인부담이 본인월급 초과분의 10% 보상

□ 월급 900만원 초과인 경우 본인부담 보상 없음.

□ 지역가입자의 경우, 월 보험료부과액 기준으로 월 보험료 수준에 따라 본인부담금 보상기준과 보상률을 차등화

１ 직장가입자와 형평을 맞추기 위하여, 직장인의 표준보수등급(100등급)과 지역가입자의 보험료부과등급(100등급)을 연계하여 직장과 동일하게 적용함.

【 대안별 본인부담보상 효과 】

□ 고액진료비 본인부담 보상금의 개정에 따른 재정소요액은 대안 Ⅰ의 경우 연간 1040억원으로 추정되고, 대안 Ⅱ의 경우 608억원으로 추정됨.

１ 환자 개인당 연간본인부담을 보상기준으로 책정할 경우, 소요재정은 대안 Ⅰ의 경우 1380억원, 대안 Ⅱ의 경우 800억원 정도임.

１ 대안 Ⅱ의 재정소요액은 적지만, 소득계층별 본인부담 보상의 형평성은 높기 때문에 재정의 효율적 사용측면에서 우수할 것으로 판단됨(특히 대안 Ⅱ은 현행 보상기준 보다 더 효율적임).

１ 다만, 대안 Ⅱ의 경우 현실적으로 적용할 때에 가입자들이 자신의 보수월액이나 보험료 등급에 대해 보다 민감하게 반응할 가능성이 있음.

１ 한편 건당 기준으로 보상할 경우 의료기관의 청구행태에 따라 영향을 받게 되므로 진료비 청구행태를 정형화할 필요가 있음.

〈表 10〉고액진료비 본인부담금보상 재정소요추정(2001年)

(단위: 억원)

	현행1)	Ⅰ안	Ⅱ안
건당 기준	683.06	1040.65 (357.59)	607.90 (- 75.16)
개인당 기준2)	903.65	1382.05 (478.4)	799.82 (- 103.83)

주: 1) 현행은 100만원이상 본인부담시 50%를 부담해줄 경우를 계산한 값임(실지급액은 353억원).

2) 개인당 기준은 한 개인의 1년간 총 본인부담을 기준으로하여 건당기준과 동일하게 보상해 줄 경우의 추정액임.

3) 괄호내는 현행에 비해 추가 소요되는 재정규모임.

다. 중증질환에 대한 본인부담금 경감

□ 1안 : 입원환자 건당진료비가 고액인 상병 순으로 현재 본인부담률 20%에서 10%로 인하하는 방안

□ 2안 : 암환자의 입원의 본인부담률을 현재 본인부담률 20%에서 10%로 인하하는 방안

□ 3안 : 암환자의 외래진료의 경우 본인부담률을 현행에서 일률적으로 20%(입원본인부담률)로 낮추어주는 방안

〈表 11〉 Ⅰ안의 입원 고액상병 본인부담 경감(20%→10%)에 따른 연간 재정 소요액

(단위: 백만원)

코드	병명	재정소요액	누적소요액
건당진료비 500만원 이상
C92	골수성 백혈병	2,829	2,829
D66	유전성 제8인자 결핍증	161	2,991
A33	신생아 파상풍	1	2,992
C93	단구성 백혈병	39	3,031
C91	림프성 백혈병	1,139	4,169
C40	사지의 뼈 및 관절연골의 악성 신생물	442	4,611
C94	명시된 세포형의 기타 백혈병	31	4,643
Q26	대정맥의 선천성 기형	48	4,690
Q20	심방실 및 연결의 선천성 기형	287	4,977
I35	비류마티스성 대동맥판 장애	678	5,656
M87	골괴사증	3,053	8,708
I60	거미막하 출혈	5,462	14,171
G06	두개강내 및 척수내 농양 및 육아종	310	14,481
D65	파종성 혈관내 응고 [탈섬유소 증후군]	123	14,603
C88	악성 면역증식성 질환	11	14,614
Q23	대동맥 및 승모판의 선천성 기형	69	14,683
J80	성인성 호흡곤란 증후군	449	15,133
C84	말초 및 피부성 T-세포 림프종	227	15,360
P26	주산기에 기원한 폐 출혈	2	15,362

〈表 11〉 계속

(단위: 백만원)

코드	병명	재정소요액	누적소요액
Q32	기관 및 기관지의 선천성 기형	15	15,377
Z49	투석과 관련된 의료	34	15,412
B59	뉴우모시스티스병	9	15,421
C56	난소의 악성 신생물	1,973	17,394
M36	달리 분류된 질환에서의 결합조직의 전신성..	8	17,402
B46	접합균증	15	17,417
I34	비류마티스성 승모판 장애	598	18,016
D46	골수 이형성 증후군	383	18,399
I71	대동맥류 및 박리	1,091	19,489
I08	다발성 판막 질환	336	19,825
건당진료비 400만원 이상		21,184	41,009
건당진료비 300만원 이상		78,388	119,397

〈表 12〉 1안의 입원 고액상병 본인부담 경감(20%→10%)에 따른 연간 재정 소요액(암환자 제외)

(단위: 백만원)

코드	병명	재정소요액	누적소요액
건당진료비 500만원 이상
D66 A33 Q26 Q20 I35 M87 I60 G06 D65 Q23 J80 P26 Q32 Z49 B59 M36 B46 I34 I71 I08	유전성 제8인자 결핍증 신생아 파상풍 대정맥의 선천성 기형 심방실 및 연결의 선천성 기형 비류마티스성 대동맥판 장애 골괴사증 거미막하 출혈 두개강내 및 척수내 농양 및 육아종 파종성 혈관내 응고 [탈섬유소 증후군] 대동맥 및 승모판의 선천성 기형 성인성 호흡곤란 증후군 주산기에 기원한 폐 출혈 기관 및 기관지의 선천성 기형 투석과 관련된 의료 뉴우모시스티스병 달리 분류된 질환에서의 결합조직의 전신성.. 접합균증 비류마티스성 승모판 장애 대동맥류 및 박리 다발성 판막 질환	161 1 48 287 678 3,053 5,462 310 123 69 449 2 15 34 9 8 15 598 1,091 336	161 162 210 497 1,175 4,228 9,690 10,000 10,123 10,192 10,641 10,644 10,659 10,693 10,703 10,711 10,726 11,324 12,415 12,751
건당진료비 400만원 이상		16,768	29,519
건당진료비 300만원이상		29,519	72,698

〈표 13〉 2안의 입원 암환자 고액상병 본인부담 경감(20%→10%)에 따른 연간 재정 소요액

(단위: 백만원)

코드	병명	재정소요액	누적소요액
건당진료비 400만원 이상
C92	골수성 백혈병	2,829	2,829
C93	단구성 백혈병	39	2,868
C91	림프성 백혈병	1,139	4,007
C40	사지의 뼈 및 관절연골의 악성 신생물	442	4,449
C94	명시된 세포형의 기타 백혈병	31	4,480
C88	악성 면역증식성 질환	11	4,491
C84	말초 및 피부성 T-세포 림프종	227	4,718
C56	난소의 악성 신생물	1,973	6,691
D46	골수 이형성 증후군	383	7,074
C90	다발성 골수종 및 악성 형질세포 신생물	600	7,675
C83	미만성 비호지킨 림프종	749	8,424
C70	수막의 악성 신생물	89	8,513
C71	뇌의 악성 신생물	1,572	10,085
C79	기타 부위의 속발성 악성 신생물	1,276	11,360
C95	상세불명 세포형의 백혈병	129	11,490
건당진료비 300만원 이상		35,219	46,709
건당진료비 200만원 이상		21,262	67,971
건당진료비 100만원 이상		2,535	70,516
전체			73,537

〈表 14〉 3안의 외래 암환자 본인부담 경감(30∼55%→20%)에 따른 연간 재정 소요액

(단위: 백만원)

코드	병명	재정소요액	누적소요액
내원일당진료비 70,000원 이상
C61	전립선의 악성 신생물	1,670	1,670
D38	중이, 호흡기, 흉곽내 장기의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	137	1,808
C64	신우를 제외한 신장의 악성 신생물	735	2,543
C81	호지킨병	128	2,671
D46	골수 이형성 증후군	204	2,874
C85	기타 및 상세불명 형의 비호지킨 림프종	788	3,662
C22	간 및 간내담관의 악성 신생물	4,575	8,237
C83	미만성 비호지킨 림프종	364	8,601
C25	췌장의 악성 신생물	902	9,503
C92	골수성 백혈병	911	10,413
D41	비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	46	10,459
C65	신우의 악성 신생물	78	10,537
C48	후복막 및 복막의 악성 신생물	53	10,590
C93	단구성 백혈병	6	10,596
C66	요관의 악성 신생물	69	10,664
C12	양배꼴동의 악성 신생물	35	10,700
C11	비인두의 악성 신생물	424	11,123
C74	부신의 악성 신생물	63	11,187
C67	방광의 악성 신생물	1,217	12,404
C82	여포성(결절성)비호지킨 림프종	42	12,446
C09	편도의 악성 신생물	106	12,551
D37	구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	183	12,734
C07	이하선의 악성 신생물	145	12,879
C34	기관지 및 폐의 악성 신생물	5,409	18,288
C52	질의 악성 신생물	30	18,319
내원일당진료비 60000원 이상		19,658	37,976
내원일당진료비 50000원 이상		10,483	48,459
내원일당진료비 40000원 이상		2,785	51,244
내원일당진료비 30000원 이상		935	52,179
전체			52,293

라. 희귀질환에 대한 본인부담 경감

□ 희귀□난치성 질환의 선정기준은 아직 마련되지 않았으나, 2000년 한국보건사회연구원의 연구결과, 정부의 지원이 필요한 36개 희귀□난치성 질병군에 대한 의료보험 본인부담금을 전액 지원할 경우 재원은 연간 370억원으로 추정되었음.

１ 2001년에 약 30% 정도 증가하였다고 가정하면 480억원 정도로 계상할 수 있음. 본인부담금의 1/2 정도를 경감한다고 가정하면 240억원 정도의 재정이 소요될 것임.

) 2000년 대비 2001년 진료비는 40% 정도 증가하였으나 주로 외래부문의 급증에 기인함. 희귀□난치성 질환의 입원비용이 외래비용 보다 큰 비중을 차지하고 있음을 감안하여 30% 정도로 계상하였음.

１ 다만, 이중 일부는 2001년, 2002년 본인부담 경감이 이루어졌음.

3. 본인부담 구조조정 대안의 비교

□ 앞에서 본인부담의 구조조정 대안을 제시하였고, 대안별 본인부담의 증가분(혹은 보험재정의 절감분)을 추정하였으나 어떤 대안을 선택할 것인지 판단이 필요함.

１ 외래 본인부담을 강화하는 대안별로 보험재정 여유분이 달라지므로 본인부담을 경감하는 대안들의 조합이 필요할 것임.

１ 즉 중증질환으로 인한 환자 부담을 많이 경감하기 위해서는 외래 본인부담을 보다 강화하는 대안을 선택할 수밖에 없음.

□ 외래 본인부담을 강화하는 Ⅰ안을 채택하는 한편,

１ 입원 고액진료비의 본인부담 보상률을 75%로 상향조정하고 입원 암환자의 본인부담률을 10%로 줄여주고 외래 암환자의 본인부담률을 20%로 조정하게 되면 약 832억원 이상의 보험재정이 절감이 가능

□ 외래 본인부담을 강화하는 Ⅱ안을 채택하는 한편,

１ 보험재정 절감분이 크지 않아 입원 암환자의 본인부담률을 10%로 경감하면 781억원 이상의 보험재정 절감이 가능

□ 외래 본인부담을 강화하는 Ⅲ안을 채택하는 한편,

１ 입원 고액진료비 본인부담을 개인별 연간기준으로 보상하고, 입원진료비 300만원 이상 모든 질환에 대해 본인부담률 10%로 인하하고 외래 암환자의 본인부담률을 20%로 경감하더라도 보험재정은 6,652억 내지 1조5천억원 이상이 절감 가능

１ 물론 Ⅲ안 채택시, 고액 상병(입원 중증질환이나 외래의 암 이외의 만성질환)에 대한 본인부담을 더욱 경감할 수 있는 대안을 마련할 수 있음.

〈表 15〉 본인부담 구조조정 대안별 본인부담 증감

(단위: 억원)

본인부담 증가분 (보험재정 절감분) : A
외래 본인부담 강화	Ⅰ안	Ⅱ안	Ⅲ-1안	Ⅲ-2안	Ⅲ-3안
	2,447	1,516	9,354	13,045	18,566
본인부담 감소분 (보험재정 증가분) : B
입원 고액진료비 본인부담보상금제	△75∼358* (△104∼478)1)	-	△75∼358 (△104∼478*)1)	△75∼358 (△104∼478*)1)	△75∼358 (△104∼478*)1)
중증질환 본인부담 경감	735 (입원 암환자) 522 (외래 암환자)	735 (입원 암환자)	735 (입원 암환자) 727 (암환자 제외 입원 진료비 300만원 이상) 522 (외래 암환자)	735 (입원 암환자) 727 (암환자 제외 입원 진료비 300만원 이상) 522 (외래 암환자)	735 (입원 암환자) 727 (암환자 제외 입원 진료비 300만원 이상) 522 (외래 암환자)
희귀□난치성질환 본인부담 경감	-	-	240	240	240
본인부담 순증분 (보험재정 순절감분) : A-B2)
	832	781	6,652	10,343	15,864

주: 1) (  )내는 개인당 본인부담보상 기준이며, 대안별로 * 표시한 부분을 이용

2) 본인부담 감소분의 세가지 방안은 상호 중복계상되므로 과다하게 계산되고 있음. 따라서 실제의 본인부담 순증분은 계산상 수치 보다 많을 것임.

Ⅳ. 정책과제

□ 외래 소액진료비의 본인부담의 강화로 입원 및 외래의 중증질환 고액진료비의 본인부담을 경감함으로써 건강보험 본연의 보장성을 강화하고 보험재정도 안정화시킬 수 있는 대안들을 제시하였으나,

１ 본 분석의 제한점과 더불어 정책과제를 몇가지 언급하고자 함.

□ 본인부담 조정 결과로 계산된 효과가 그대로 나타나지는 않음을 주의하여야 함.

１ 본인부담 가격의 변화에 따라 환자의 의료이용 행태가 변화할 것임.

１ 외래 소액진료의 가격탄력성이 크다면, 본인부담 가격 인상으로 이용량이 줄어들 것으로 기대할 수 있음.

１ 중증 고액질환은 가격비탄력적이므로 본인부담 가격이 인하되더라도 이용량에는 큰 변화가 초래되지는 않을 것으로 기대할 수 있음. 다만, 외래 만성질환의 경우 가격탄력적인 성향이 있어 본인부담 가격 인하가 이용량을 증대시킬 가능성이 있음.

１ 특히 저소득층의 만성질환자의 의료이용이 크게 증대할 가능성이 있으나, 비급여 본인부담은 이러한 의료이용 증대효과를 억제할 것임.

□ 중증질환에 대한 보장성을 강화하는 방안 이외에 보험급여 행위중 필수 진료행위들을 보험급여범위 속으로 편입하는 방안을 추가적으로 검토할 필요가 있음.

１ 임의비급여나 미결정행위 등을 우선 정리하고, 비급여행위들을 단계적으로 편입하여야 할 것임. 이때에 소요되는 재원이 과다할 경우 본인부담률을 90/100∼95/100 수준으로 조정하여 접근할 수 있음.

１ 비급여 본인부담의 규모는 입원 비급여는 8224억원, 외래 비급여는 4조 6천억원 정도로 추정됨. (단, 약국 약제비의 비급여를 합산하면 8조원을 상회할 것으로 판단됨)

〈표 16〉 건강보험 보험자부담과 본인부담 비중(%), 2001

	보험자부담	본인부담
		계	법정	비급여
					법정비급여	임의비급여
입 원	65.6	34.4	18.7	15.7	11.9	3.8
외 래	35.3	64.7	30.9	33.8	17.9	15.9
전체 평균	45.5	54.5	26.8	27.7	-	-

주:1)건강보험공단의 수진내역신고 자료를 기초로 계산된 것이며, 자료의 특성상(이의신청 중심) 본인부담이 실제이상으로 과다계상되었을 가능성이 있음. 분석에서 치과, 약국은 제외되었음.

2)전체평균은 건강보험의 입원과 외래 진료비중을 고려하여 필자가 가중평균하여 계산한 것임.

자료: 이진경, □건강보험 본인부담 실태와 추이분석,□ 건강보험포럼, 2002 가을호

〈표 17〉 법정비급여와 임의비급여의 구성(%)

	법정비급여		임의비급여
	입원	외래	입원	외래
지정진료료	15.8	1.1	1.0	0.1
병실료차액	23.0	0.0	2.3	0.0
식 대	21.0	0.1	0.3	0.0
CT, MRI	3.8	2.9	-	-
초음파	10.4	17.6	-	-
투약, 주사	3.3	9.9	23.4	15.3
마취	0.2	0.3	0.9	0.1
물리치료	0.2	1.0	1.7	0.2
수술, 처치	2.2	5.4	17.5	4.9
검사, X선	1.1	7.9	8.6	19.4
기타	18.9	53.6	44.3	60.1
계	100.0	100.0	100.0	100.0

□ 외래 본인부담을 강화함에 있어서 정액이나 정률을 조정하는 현행 틀을 유지하는 대신 다른 대안도 검토할 필요가 있음.

１ 본인부담을 가입자와 피부양자간 차등을 두거나, 약제비의 경우 의약품 등급에 따라 본인부담률에 차등을 둘 수 있음(즉 필수적인 전문의약품은 보장을 강화하고, 비교적 비필수적인 의약품은 본인부담을 강화).

□ 본인부담 강화에 의한 의료비(보험재정) 절감을 유인하는 방안 외에 다른 메카니즘도 검토하여야 할 것임.

１ 첫째는 미국의 상대가치행위수가제하에서 SGR(Sustainable growth rate)에 의해 진료비총액의 증가율을 통제하는 방안

１ 둘째는 유럽의 진료비총액예산제를 도입하는 방안

１ 셋째는 외래 진료비에 대해 의료저축제를 도입함으로써 비용의식을 고취하는 방안(싱가폴, 말레이시아 등)

１ 넷째는 외래 진료를 일차진료(primary care)로 전환을 유도하면서 HMO 방식의 관리의료로 개편하는 방안

〈부표 1〉 OECD 國家의 本人負擔制

(단위: US $)

국가	외래		약제	입원	X-ray and Pathology
	일반의	전문의
호주	진료비의 25%에 대해 평균 5불	진료비의 71%에 대해 평균 8불	처방당 11불까지	없음	전문의 진료비에 포함
오스트리아	인구의 20%가 10∼20% 부담	2.5불	6불	외래와 동일	-
벨기에	25%(단, 취약계층은 10%)	일반의와 동일	정액 plus negative list에 대해 100, 80, 60, 50, 0%로 다양	일당 5∼6불, 취약계층은 2∼3불, 90일 이후에는 증액	-
캐나다	없음	없음	지방별로 자율	없음	없음
덴마크	인구의 3% 이하를 제외하고는 없음		정액 plus 50, 70, 100%	없음	없음
핀란드	17	17불	8불을 초과하는 경우에 60%	22불	없음
프랑스	25%1)	25%1)	□비대체성약품 0%, □일반약(□comfort□ 약제) 35%, □경치료약 65%; □비타민 등 100%	일당 5∼6불, plus 최초 30일간에 대해 총 비용의 20%	35%
독일	없음	없음	처방당 3불(단, 많은 예외가 있음)	첫 14일간은 3불 (많은 예외 있음)	-
그리스	없음	없음	0, 10, 25%	15불	-
아이슬란드	9불	17불 plus 초과분의 40%	0, 12.5, 25%	없음	13불
아일랜드	인구의 35% □유형Ⅰ:본인부담 없음. □유형Ⅱ집단:본인이 부담	좌 동	□유형Ⅰ: 없음. □유형Ⅱ: 월 21불까지 본인부담	□유형Ⅰ: 없음 □유형Ⅱ:일당 17불(단, 12개월 내에서 166불까지 부담)	유형Ⅰ: 부담없음.
이태리	없음	최고 41불	3개군으로 구분: □ 1군은 무료 □ 2군은 50%(단, 취약 계층은 0%), □ 3군은 100%	없음	최고 41불까지
일본	피용자는 20%, 피부양자는 30%, 자영자 및 피부양자는 30%		외래의 경우 □ 내복약은 0에서 6개 이상 처방시 0.85불까지, □ 외용약은 0.4불에서 3개 이상 처방시 1.2불까지	□ 피용자 10% □ 피부양자 20% □ 자영자와 피부 양자는 30%	□ 피용자 10% □ 피부양자 20% □ 자영자 및 피부양자 30%

〈부표 1〉 계속

국가	외래		약제	입원	X-ray and Pathology
	일반의	전문의
룩셈부르크	5%	5%	0% 혹은 20%	정액	-
네덜란드	□ 공보험 환자는 없음. □사보험환자는 약관에 따라 다양2)	좌동	정액, 단, 가구당 연간 67불이 상한 (공보험)	정액	-
뉴질랜드	추가청구 진료비 부담	3∼17불	2∼8불	없음	외래 경우 3∼17불
노르웨이	11불	16불	25%(단, 처방당 43불이 상한)	없음	X-RAY 11불
포르투갈	-	91∼213불	0, 30, 60, 100%	30불	-
스페인	없음	없음	0, 40%; 연금수급자와 장기질환자는 대부분 면제3)	없음	없음
스웨덴4)	6∼19불	-	최초처방 15불, 이후 처방당 1불	8불	-
스위스5)	10%	10%	10%	일당 7불	10%
터키	없음	없음	퇴직자 10% 취업자 20%	없음	없음
영국	없음	없음	처방당 4∼5불 혹은 □Season ticket (65$)□ 구입시 없음	없음	없음
미국6)	100불 plus 그 초과분의 20%		100%	첫 60일간 676불	외래와 동일

註: 1) 계약수가의 25%이며 진료비 추가청구가 있는 경우 그 이상의 본인부담.

진료비 추가 청구나 본인부담에 대한 보충보험에 가입되어 있을 경우에는 본인부담은 더 낮아짐. 보충보험은 전인구의 80%를 적용하고 있음. 취약계층과 장기질환자는 본인부담을 면제하기도 함.

2) 만성질환에 대해서는 전인구가 공보험에 가입, 급성질환에 대해서는 인구의 70%는 공보험에 가입하고, 30%는 사보험에 가입, 사보험환자는 원하는 바에 따라 deductibles과 copayment를 선택할 수 있음.

3) 만성병환자는 10%에서 처방당 최고 2.75불까지 부담

4) 연간 상한이 있음.

5) 연간 160불까지는 본인부담(deductible)(1998)

6) HMO에 속해 있다면 더 낮은 deductible

資料: OECD 문서번호 DEELSA/ELSA/MIN(98)2/ANN(Backgrouad Documents/The Caring  World: National Achievements/Tables and Clants, Paris 23∼24 June 1998)

참고문헌

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최병호 외, □의료보장 강화를 위한 의료보험 진료비부담의 재편성방안□, 한국보건사회연구원, 2000. 4

최병호, □의약분업 시행이 건강보험재정에 미친 영향□, □의약분업 평가 및 개선방안 모색을 위한 정책토론회 자료집□, 한국보건사회연구원, 2002. 7.

의약분업 시행이 건강보험재정에 미친 영향

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Pauly, M. V., "A Measure of the Welfare Cost of Health Insurance," Health Service Research, 4, 1969, pp. 281-92.

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